Результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам
Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Поиск
Тула, пр.Красноармейский, д.7,
10 этаж

Наш адрес
8 (800) 700-45-57

Контакт-центр в сфере ОМС 

Результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам


Нормативные документы, регламентирующие проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам

Формат Скачать
Статья 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
.doc Скачать
Приказ Минздрава России от 19.03.2021 №231н
«Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»
.doc Скачать
Приказ Минздрава России от 28.02.2019 №108н   
«Об утверждении правил обязательного медицинского страхования»

.doc          Скачать
Приказ Минздрава России от 31.07.2020 №785н 
«Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
.doc Скачать

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).


Результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
  1. неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
  • исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
  • уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
      2. уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
      3. возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в  Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы;
      4. однократное повторное выставление медицинской организацией ранее отклоненной от оплаты позиции реестра счетов;
      5. устранение медицинской организацией выявленных нарушений без применения к ней санкций в течении срока, установленного в заключении о результатах медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;
      6. устранение медицинской организацией нарушений, выявленных в рамках контроля, при последующем оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

По итогам 2 квартала 2024 года проведено:
  • 5 181 945 случаев медико-экономического контроля, при проведении МЭК выявлено 10,2% нарушений;
  • 53 314 медико-экономических экспертиз, при проведении МЭЭ выявлено 7,5% нарушений;
  • 35 032 экспертиз качества медицинской помощи, при проведении ЭКМП выявлено 19,3% нарушений.  
В структуре нарушений/дефектов, выявленных при проведении экспертных мероприятий, преобладают нарушения при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, не повлиявшие на исход заболевания; на втором месте – дефекты оформления первичной медицинской документации. 

Информация о результатах контрольно-экспертных мероприятий доведена до сведения Министерства здравоохранения Тульской области и руководителей медицинских организаций.

Решаем вместе
Проблемы с полисом ОМС? Напишите, чтобы получить ответ от фонда ОМС

Сторонние ресурсы