Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Поиск
Тула, пр.Красноармейский, д.7,
10 этаж

Наш адрес
8 (800) 700-45-57
Телефон

Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса ОМС

В
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
от
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)  
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса
      Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:
1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;
2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования
1) в форме бумажного бланка;
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
3) в составе универсальной электронной карты гражданина

в связи с:

1) первичным получением полиса единого образца;
2) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
3) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
4) ветхостью и непригодностью полиса;
5) утратой ранее выданного полиса; 6) окончанием срока действия полиса.
1. Сведения о застрахованном лице
1.1Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации

1.2. Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3. Имя
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Отчество   
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.5. Пол: муж. жен.(нужное отметить знаком “V”)
1.6. Дата рождения:
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения:   
((указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность

1.9. Серия 1.10. Номер

1.11. Кем

1.12.Дата выдачи :

1.13. Гражданство:
(название государства; лицо без гражданства)
1.14. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:
а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)

в) район г) город

д) населённый пункт
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владение) з) корпус(строение) и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определённого места жительства (отмечается знаком «V»)
1.15. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
в) район г) город

д) населённый пункт
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владение) з) корпус(строение) и) квартира

1.16.Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:
а) вид документа

б) серия в) Номер

г) кем и когда

1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)
(при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом):

1.17.2. Адрес электронной почты

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных
2.1. Фамилия   
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя   
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество   
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Пол: муж. жен.(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Дата рождения:
(число, месяц, год)
2.6. Место рождения:   

3. Сведения о представителе застрахованного лица

3.1Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации.

3.2. Фамилия   
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.3 Имя   
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.4 Отчество   
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к
застрахованному лицу, мать отец иное (нужное отметить знаком “V”)
сведения о котором
указаны в заявлении:

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность

3.7 Серия 3.8 Номер

3.9 Дата выдачи
(число, месяц, год)
3.10 Контактный телефон(с кодом):

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
__________________________________________________________ ____________________________
(подпись застрахованного лица/его представителя)(расшифровка подписи)
Дата:
(число, месяц, год)
Заявление принял: __________________________________________ ____________________________
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)(расшифровка подписи)
М.П.
Дата:
(число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство № ____________________________________________

Скачать форму

Сторонние ресурсы