Памятка застрахованного

Уважаемые застрахованные!

Для Вас мы разработали «Памятку застрахованному в системе обязательного медицинского страхования», в которой Вы можете узнать о своих правах и обязанностях при получении бесплатной и качественной медицинской помощи, а также о том, кто может защитить права застрахованных лиц в случае их нарушения.

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

(п. 4 в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

6) получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

1.1. Застрахованные лица, указанные в части 1.1 статьи 10 настоящего Федерального закона, приобретают права, установленные частью 1 настоящей статьи, при уплате за них страхователями, указанными в части 1 статьи 11 настоящего Федерального закона, страховых взносов на обязательное медицинское страхование в течение не менее трех лет.

(часть 1.1 введена Федеральным законом от 14.07.2022 N 237-ФЗ)

2. Застрахованные лица обязаны:

1) при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе (за исключением застрахованных лиц, указанных в части 1.1 статьи 10 настоящего Федерального закона) или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет - свидетельство о рождении);

(в ред. Федеральных законов от 06.12.2021 N 405-ФЗ, от 14.07.2022 N 237-ФЗ)

2) утратил силу с 1 декабря 2022 года. - Федеральный закон от 06.12.2021 N 405-ФЗ;

3) - 4) утратили силу с 1 января 2024 года. - Федеральный закон от 06.12.2021 N 405-ФЗ.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

(часть 3 в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 286-ФЗ)

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме - его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

(часть 4 в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 286-ФЗ)

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. В случае подачи в соответствии с частью 1 статьи 46 настоящего Федерального закона застрахованным лицом заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц заявление о выборе страховой медицинской организации подается им одновременно с заявлением о включении в единый регистр застрахованных лиц. Порядок подачи и формы заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

(часть 5 в ред. Федерального закона от 06.12.2021 N 405-ФЗ)

5.1. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным в страховой медицинской организации, определенной территориальным фондом в порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи. Если застрахованным лицом не было подано заявление о замене страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой оно было застраховано ранее. В случае изменения места жительства застрахованного лица и отсутствия по новому месту жительства застрахованного лица страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией лицо, не подавшее заявление о замене страховой медицинской организации, считается застрахованным в страховой медицинской организации, определенной территориальным фондом в порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи.

(часть 5.1 введена Федеральным законом от 06.12.2021 N 405-ФЗ)

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе страховой медицинской организации, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

(часть 6 в ред. Федерального закона от 06.12.2021 N 405-ФЗ)

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) информируют застрахованное лицо в порядке и сроки, которые установлены правилами обязательного медицинского страхования, о факте страхования и возможности получения полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе или внесения изменений в полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе (за исключением застрахованных лиц, указанных в части 1.1 статьи 10 настоящего Федерального закона);

(в ред. Федеральных законов от 06.12.2021 N 405-ФЗ, от 14.07.2022 N 237-ФЗ)

2) по запросу застрахованного лица или его представителя (за исключением застрахованных лиц, указанных в части 1.1 статьи 10 настоящего Федерального закона) обеспечивают выдачу полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе или внесение изменений в полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

(в ред. Федеральных законов от 06.12.2021 N 405-ФЗ, от 14.07.2022 N 237-ФЗ)

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

КТО ЗАЩИЩАЕТ ПРАВА ПАЦИЕНТОВ?

В случае оказания некачественной медицинской помощи заявитель имеет право последовательно обращаться с жало­бами в следующие инстанции:

НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ:

• непосредственно к врачу, оказавшему некачественную медицинскую помощь;
• к руководителю структурного подразделения (заведующему отделением, заведующему поликлиникой) медицинского учреждения, где оказана некачественная медицинская помощь;
• к заместителю руководителя медицинского учреждения по клинико-экспертной работе;
• во врачебную комиссию (ВК) конкретного ЛПУ, которая в 3-х дневный срок дает письменное заключение по существу;
• к главному врачу медицинского учреждения;
• к главному эксперту департамента здравоохранения администрации Тульской области.

Независимо от обращения в учреждения системы здра­воохранения или параллельно с ним заявитель имеет право обратиться в застраховавшую гражданина страховую меди­цинскую организацию.

НА ВТОРОМ ЭТАПЕ (при неудовлетворенности от раз­бора жалобы или претензии на первом этапе):

• в страховую медицинскую организацию;
• в экспертную комиссию при Территориаль­ном фонде ОМС Тульской области;
• в межведомственную экспертную комиссию (МЭК).

В любое время гражданин, которому оказана некаче­ственная медицинская помощь, имеет право обратиться:

• в комитет по защите прав потребителей;
• в лицензионно-аккредитационную комиссию (ЛАК);
• в  Тульскую  областную  медицинскую  ассоциацию (ТОМА);
• в органы государственной власти Тульской области;
• в судебные органы (подается исковое заявление).

ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ ЖАЛОБЫ

Порядок рассмотрения жалобы в страховой медицин­ской организации (СМО):

А) Физическое или юридическое лицо*(страхователь) в письменной форме подает претензию, содержащую ин­формацию по существу дела, с приложением подтвержда­ющих документов и подписанную заявителем с указанием паспортных данных и почтового адреса (анонимные обра­щения не рассматриваются).

Б) СМО регистрирует жалобу, при необходимости, при­глашает врача-эксперта, который проводит экспертизу ка­чества оказанной медицинской помощи по медицинскимдокументам, разбирает данный случай с медицинским пер­соналом ЛПУ, оказавшим помощь пациенту, если требует­ся, проводит очное освидетельствование больного.

В) По результатам экспертизы составляется акт с указа­нием выявленных нарушений, если таковые имеются. Акт подписывается ЛПУ и СМО и является основанием дляпредъявления требований к ЛПУ о возмещении материаль­ного вреда, устранения выявленных недостатков.

Г) Заявителю в 10-тидневный срок дается письменный ответ по результатам проведенной экспертизы.

Сроки рассмотрения обращений граждан могут превы­шать один месяц со дня поступления в соответствующую организацию, а обращения, не требующие дополнительно­го изучения и проверки, рассматриваются безотлагательно, но не позднее 15 дней.

КТО НЕСЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НЕКАЧЕСТВЕННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ?

При обращении за медицинской помощью и ее получе­нии пациент имеет право на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью.

В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения ме­дицинскими и фармацевтическими работниками своихпрофессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой статьи 66 Основ законода­тельства РФ об охране здоровья граждан.

Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисци­плинарной, административной или уголовной ответствен­ности в соответствии с законодательством Российской Фе­дерации, республик в составе Российской Федерации.

В случае причинения вреда здоровью граждан вино­вные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РоссийскойФедерации.

Решение о возмещении вреда здоровью на основе результатов проведения медицинской экспертизы может быть принято, как в досудебном, так и в судебном порядке.

Мировое соглашение, как средство разрешения споров, возникающих в связи с защитой прав и законных интересов пациентов в системе ОМС, может быть использовано сторонами на досудебном уровне. В данном случае ЛПУ имеет возможность урегулировать спор в добровольном порядке, не дожидаясь судебного решения. Заключив на определенных условиях договор о разрешении материально-правового спора и заверив его нотариально, ЛПУ возмещает вред, нанесенный больному без доведения дела до суда.

Судебное рассмотрение иска о возмещении вреда здоровью так же может быть урегулировано мировым соглашением. Если стороны  в ходе судебного разбирательства приходят к соглашению о прекращении судебного спора, то мировое соглашение в данном случае приобретает силу судебного решения и судебный процесс заканчивается мирным урегулированием возникшего конфликта.

6 СОВЕТОВ  ВЛАДЕЛЬЦУ СТРАХОВОГО МЕДИЦИНСКОГО ПОЛИСА (По материалам   книги   Лопатенков Г.Я. Человек и здравоохранение: правила игры. Пособие для пациентов и их родственников. СПб., 2002 г., 288 с. (Издание третье, переработанное и дополненное)

1. Помните - в городе есть замечательные специалисты и хорошие больницы и поликлиники. У Вас есть право выбора поликлиники, врача,  больницы и получения их услуг за счет  страховых средств. Пользуйтесь  этими правами максимально и в режиме доброжелательной настойчивости. Не будете – это просто сделают другие.
2. В поликлинике или стационаре, в случае возникновения проблем неурегулированных с лечащим врачом,  за помощью обращайтесь к  заведующему отделением или  к заместителю главного врача по лечебной работе. Решать Ваши проблемы  – их  основная обязанность.
3. Если  при получении бесплатной медицинской помощи возникают препятствия – за разъяснениями обращайтесь письменно в адрес главного врача и (или)  директора страховой компании.  Письменное обращение многократно результативнее  устного.
4. Пациент вправе  поручить ведение всех «проблемных» переговоров и действий любому близкому человеку. Достаточно оформить не требующую нотариального  заверения  доверенность.
5. Если обследование Вам назначает  лечащий врач - проведено оно должно быть за счет средств медицинского страхования. Если вынуждают платить – обязательно оформляйте договор,  храните чеки и обращайтесь в страховую компанию. Возможен возврат денег.
6. На все  вопросы об обязательном медицинском страховании обязаны отвечать руководители поликлиники (которую Вы выбрали), эксперты Вашей страховой компании (см. номер телефона  на  полисе),  специалисты Управления по защите прав застрахованных граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования

Здравоохранение существует для Вас и на Ваши деньги