Историческая справка

Во исполнение Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» Решением малого Совета Тульского областного Совета народных депутатов от 25.05.93 № 4/72 был создан Тульский территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Этим же Решением было утверждено первое Положение о Тульском территориальном фонде обязательного медицинского страхования, в соответствии с которым руководство деятельностью фонда осуществлялось правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором.

Первым исполнительным директором фонда в июне 1993 года был назначен Архипов А.П., осуществлявший руководство фондом до сентября 1994 года.

В сентябре 1994 года исполнительным директором назначен Федорченко Б.Н., врач высшей квалификации, заслуженный врач России, осуществляющий руководство фондом по настоящее время.

С целью организации и введения в Тульской области обязательного медицинского страхования администрациями области и г.Тулы, департаментом здравоохранения области и правлением Тульского территориального фонда ОМС в 1993-1996 годах был принят ряд нормативных документов, регламентирующих порядок и принципы формирования системы ОМС в Тульской области, а также правовые и экономические взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования: создана база плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование, определены взаимоотношения между фондом и страхователями, между фондом и страховыми медицинскими организациями, между страховыми медицинскими организациями и лечебными учреждениями, определен порядок подготовки и введения ЛПУ в систему ОМС.

Для реализации задач, поставленных перед фондом, в городах и районах Тульской области было создано 16 филиалов, и заключены договоры о финансировании с 12 страховыми медицинскими организациями, имеющими лицензию на проведение обязательного медицинского страхования и зарегистрированными в фонде.

Основными нормативными документами указанного периода становления и развития системы ОМС в Тульской области явились:

1. Постановление администрации Тульской области от 8 февраля 1993г.№ 59 «О внедрении, в порядке эксперимента, обязательного медицинского страхования в Веневском районе».

2. Постановление Главы администрации Тульской области от 09.03.93 № 105 «О подготовке лечебно-профилактических учреждений области к работе в условиях медицинского страхования», утвердившее Территориальную базовую программу обязательного медицинского страхования граждан Тульской области.

3. Постановление Главы администрации Тульской области от 27 августа 1993г. № 375 «О Тульском территориальном фонде обязательного медицинского страхования».

4. Постановление Главы администрации Тульской области от 22 февраля 1994г. № 85 «О дополнении к постановлению администрации Тульской области от 27 августа 1993г. № 375 «О Тульском территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвердившее Правила обязательного медицинского страхования граждан в Тульской области.

В процессе развития системы ОМС документы уточнялись и дополнялись. Постановлением администрации Тульской области от 7 сентября 1995г. № 451 «О выполнении плана мероприятий по дальнейшему формированию системы ОМС в Тульской области» были утверждены уточненные редакции Территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования, Правил обязательного медицинского страхования граждан в Тульской области, а также утверждено Положение о межведомственной (согласительной) комиссии по вопросам оплаты медицинских услуг в обязательном медицинском страховании на территории Тульской области.

Для эффективного управления фондом, постоянного контроля за использованием средств обязательного средств обязательного медицинского страхования и защиты прав застрахованных в структуру фонда дополнительно включены подразделения, выполняющие указанные функции, усилены контрольно-ревизионная, финансовая и юридическая службы, создана нормативно-методическая база по совершенствованию всех направлений деятельности фонда.

Реализация государственной политики в области ОМС на территории Тульской области осуществляется в соответствии с федеральными и региональными нормативными актами.

С 1997 года на территории Тульской области в соответствии с программой работ по совершенствованию формы, порядка учета и обращения страхового медицинского полиса ОМС застрахованным выдавались пластиковые полисы с микросхемами, в которые внесена необходимая информация о застрахованном. Внедрение пластиковых полисов позволило существенно сократить трудозатраты на ввод и обработку информации в ЛПУ и СМО, свести до минимума ошибки при формировании отчетов ЛПУ о пролеченных пациентах, создать информационные базы, объединенные единой системой управления, обеспечивающие возможность ускорения процессов обработки информации и сбора данных об оказанных на территории Тульской области медицинских услугах. В 2000 году в промышленную эксплуатацию были введены базы данных нормативно-справочной информации и персонализации полисов ОМС, продолжено формирование территориальной базы данных, содержащей всю информацию о полисах, выданных гражданам, застрахованным в Тульской области.

В 1993-1995 годах в страховании населения на территории области принимали участие филиалы фонда ОМС. Начиная с 1996 года, страхование проводили только страховые медицинские организации. В этот период проводилось страхование взрослого населения (работающего и неработающего). С 1997 года проводилось страхование детского населения. В настоящее время практически все постоянное население Тульской области застраховано. В целом страховыми медицинскими организациями проводится работа:

·  по страхованию жителей области (выдача и замена полисов, ведение базы данных застрахованных и др.);

·  по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских организациях застрахованным лицам;

·  по защите прав застрахованных и контролю качества и объема предоставляемой медицинской помощи.

Усовершенствована политика ценообразования и тарифного регулирования, проведена корректировка методов финансирования, оплаты медицинской помощи, создана и внедрена единая информационно-справочная система, система приема отчетных данных в автоматизированном режиме, проведена работа по реструктуризации задолженностей по платежам за неработающее население, проведены взаимозачеты, утвержден норматив бюджетных затрат на ОМС неработающего населения, внедрены ресурсосберегающие технологии.

Обязанность по уплате платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения в территориальный и федеральный фонды ОМС в силу закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» возложена на местные администрации и исполнительные органы субъектов федерации за счет средств, предусматриваемых при формировании соответствующих бюджетов. Совершенствование механизма уплаты платежей, а также постоянная работа с администрациями районов позволили увеличить рост платежей на неработающее население (с 5449,2 тыс. неденоминированных рублей в 1994 году до 911739,8 тыс. рублей в 2004 году).

В связи с введением в действие Федерального закона № 118-ФЗ (в ред.15.12.2001г. с изменениями от 30.12.2001) «О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах» были внесены изменения в функции территориальных фондов. В частности, с 01 января 2001 года был введен Единый социальный налог, включающий в себя налог на обязательное медицинское страхование. Контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты налога перешел к Управлению Министерства по налогам и сборам Российской Федерации по Тульской области. В соответствии с п.22 ст.26.3 Федерального закона от 06.10.1999г. № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных и исполнительных органов государственной власти» (ред. от 21.07.2005г.) с 1 января 2005 года организация обязательного медицинского страхования неработающего населения осуществляется за счет средств областного бюджета.

Ежегодно утверждалась Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Тульской области бесплатной медицинской помощи, разрабатываемая на основании «муниципального заказа» - комплексного плана, содержащего объемные и финансовые показатели деятельности здравоохранения муниципальных образований в целом и медицинских учреждений на очередной год, формируемый на основе анализа объема и структуры потребности населения в медицинской помощи, необходимых финансовых ресурсов.

Тульский территориальный фонд ОМС уделяет особое внимание рациональному и эффективному использованию средств ОМС. Оплата медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования производится по согласованным тарифам в соответствии с Временным порядком и принципами финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Тульской области, и Положением о порядке представления и контроля отчетов за медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования на территории Тульской области, утвержденным решением правления Тульского территориального фонда ОМС. Фондом разработан и внедрен эффективный способ оплаты медицинских услуг, нацеленный на оптимизацию структуры медицинской помощи - метод предварительной оплаты, предусматривающий:

·         ограничение оплачиваемых страховыми медицинскими организациями объемов стационарной помощи (не более установленных муниципальным заказом);

·         увеличение объема финансирования поликлинической службы в случае выполнения и перевыполнения в рамках муниципального заказа установленных плановых объемов.

В первом полугодии 2005 года из 121 ЛПУ Тульской области, финансируемых из средств ОМС, 108 финансировались фондом и страховыми медицинскими организациями по методу предварительной оплаты.

Важным направлением деятельности системы ОМС является обеспечение защиты прав застрахованных. Защита интересов граждан в системе ОМС по обеспечению прав в охране здоровья осуществляется соответствующим подразделениями фонда и СМО. В настоящее время в Тульской области система защиты прав пациентов характеризуется выполнением следующих мероприятий:

·  сформирована и совершенствуется система вневедомственного контроля качества медицинской помощи, внедрена автоматизированная технология экспертизы качества;

·  осуществляется досудебная и судебная практика защиты прав граждан;

·  организована работа с обращениями граждан.

Экспертную деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Тульской области осуществляют отделы медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных СМО силами штатных и внештатных экспертов. Методическое руководство осуществляется Управлением организации ОМС Тульского территориального фонда ОМС.

Значительную роль в дальнейшем развитии ОМС играют работы, направленные на совершенствование информационных технологий в системе ОМС на территории Тульской области.

Разработано и поддерживается в актуальном состоянии единое информационное пространство фонда, страховых медицинских организаций и учреждений здравоохранения.

Создана система персонифицированного учета застрахованного населения.

Создана и постоянно совершенствуется интегрированная система управления финансами фонда, страховых медицинских организаций и учреждений здравоохранения.

В плане обеспечения реализации положений Федерального закона от 17.07.99 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (в редакции Федерального закона от 22.08.04 № 122-ФЗ) Фондом внедрены программные продукты, обеспечивающие ведение:

·  регионального сегмента федерального регистра лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг;

·  персонифицированного учета граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, включая льготное лекарственное обеспечение;

·  автоматизированного выписывания рецептов;

·  автоматизированного учета выписанных рецептов и формирования установленной отчетности с использованием полисов ОМС, действующих на территории Тульской области.

В соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 29.12.2004г. № 87 «О порядке финансирования расходов на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами» на территориальные фонды ОМС было возложено финансирование расходов по реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами.

С 2006 года по настоящее время ТФОМС Тульской области принимает участие в реализации национального проекта «Здоровье». С целью раннего выявления заболеваний государство ежегодно выделяет средства федерального бюджета на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации  пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

В 2008 году Тульский территориальный фонд ОМС отметил свое пятнадцатилетие. За 15 лет фонд совместно со своими филиалами обеспечил становление и совершенствование системы ОМС в Тульской области. Системой обязательного страхования охвачено все население Тульской области. Страховыми медицинскими организациями заключены договоры на предоставление медицинской помощи застрахованным гражданам практически со всеми ЛПУ, имеющими лицензии на осуществление медицинской деятельности.

С 1 января 2011 году вступил в силу новый Федеральный закон от 29.11.2010г. № 326 -ФЗ  "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Принятие этого закона обусловило не только переименование территориальных фондов обязательного медицинского страхования, но и во многом потребовало "модернизировать" как работу территориальных фондов, так и других участников ОМС.

В целом новый закон достаточно подробно регламентирует права и обязанности всех субъектов и участников обязательного медицинского страхования, из взаимоотношения, предусматривает модернизацию обязательного медицинского страхования и направлен на дальнейшее развитие здравоохранения.

Теперь территориальный фонд в рамках своих полномочий будет проводить проверки целевого использования средств ОМС не только в страховых компаниях, но и в медицинских организациях, а также независимо от страховых компаний осуществлять все виды медицинских экспертиз случаев лечения застрахованных граждан.

В типовых формах договоров, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ, права и обязанности территориального фонда, страховых компаний и медицинских организаций предельно конкретизированы, и за каждое нарушение условий договора предусматриваются штрафные санкции.

Согласно главе 11 закона «Заключительные положения» в целях повышения качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой застрахованным, в течение 2011-2012 годов осуществляется реализация региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ. Средства федерального бюджета, предназначенные для повышения доступности амбулаторной медицинской помощи и финансового обеспечения мероприятий по внедрению медико-экономических стандартов при оказании стационарной помощи, поступают в наш территориальной фонд, а дальше в рамках договорных отношений со страховыми компаниями и медицинскими организациями направляются на:

·         оплату труда врачей-специалистов и специалистов со средним медицинским образованием, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь, с учетом результатов их деятельности;

·         обеспечение лекарственными препаратами и расходными материалами, необходимыми для проведения диагностических и лечебных мероприятий при оказании амбулаторной медицинской помощи;

·         оплату труда медицинского персонала, участвующего в оказании стационарной помощи по стандартам;

·         обеспечение лекарственными препаратами, расходными материалами, необходимыми для проведения диагностических и лечебных мероприятий, инструментария при оказании стационарной медицинской помощи.

Кроме того, за счет бюджета Тульской области департаментом здравоохранения в рамках мероприятий по программе модернизации здравоохранения выделяются средства на укрепление материально-технической базы медицинских организаций, в том числе капитальный ремонт, и внедрение современных информационных систем в здравоохранение.

В течение 2011-2014 годов значительно увеличено финансирование здравоохранения, обеспечена сбалансированность государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь населению финансовым обязательствам государства, укреплялась материально-техническая базя здравоохранения что, в результате, повысило доступность и качество медицинской помощи.

 До настоящего времени совершенствуется механизм финансирования медицинской помощи застрахованному населению Тульской области: 

 - ежегодно утверждается территориальная Программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Тульской области медицинской помощи, в том числе в ее составе территориальная программа ОМС; за 18 лет объем финансирования территориальной программы ОМС за счет средств ОМС вырос в 21,3 раза  с 759,0 млн. рублей до 16170,3 млн. рублей.  

 - с 2015 года осуществляется в полном объеме одноканальное через систему ОМС  финансирование медицинских организаций; 

 - с 2015 года через  систему ОМС финансируется высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), предоставляемая застрахованным лицам как медицинскими организациями Тульской области, так и за её пределами, в том числе федеральными ГБУ;

 - в 2017 году закончен переход на новые эффективные способы оплаты медицинской помощи в системе ОМС: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний. 

 В рамках своих полномочий фонд проводит проверки целевого и рационального использования средств ОМС в страховых медицинских организациях, в медицинских организациях, а также независимо от страховых компаний осуществлять все виды медицинских экспертиз случаев лечения застрахованных граждан. За период с 1996 по настоящее время контрольно-ревизионной службе Фонда удалось достичь того, что денежные средства, использованные не по целевому назначению в каждом отчетном периоде, восстановлены в полном объеме в бюджет ТФОМС Тульской области,  уплачены штрафы в бюджет ТФОМС Тульской области. 

 ТФОМС Тульской области является гарантом оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам вне территории страхования. За последние 5 лет объем средств, перечисляемых фондом в рамках межтерриториальных расчетов в территориальные фонды ОМС других субъектов РФ вырос в 3,2 раза, и составляет по прогнозной оценке в 2017 году 845,0 млн. рублей, что является следствием перехода на одноканальное финансирование и оплаты из средств ОМС высокотехнологичных видов медицинской помощи. Наибольшие по объемам взаиморасчеты ведутся с Московским городским фондом ОМС, ТФОМС Московской и Калужской областей. 

 Важным направлением деятельности системы ОМС является еще один аспект обеспечения защиты прав застрахованных. На площадке Единого контактного центра Правительства Тульской области организована деятельность Контакт-центра в сфере ОМС, основное преимущество взаимодействия с которым в том, что эта структура существует уже с февраля 2013 года, и жители нашего региона уже получают подробную информацию по обслуживанию жилья, социальным гарантиям, медицинскому обслуживанию, образованию, транспорту и госуслугам.

 С внедрением института страховых представителей, основной задачей которых является сопровождение застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи, жители Тульской области получили возможность практически в каждой медицинской организации обратиться за независимой поддержкой от подготовленных специалистов от 1-го до 3-го уровня. 

 Не только словами готовы поддержать специалисты фонда застрахованных граждан, но и обеспечить правовую поддержку силами юридической службы при представлении интересов граждан в судебном порядке, при работе по возмещению расходов на оплату оказанной застрахованному лицу медицинской помощи вследствие причинения вреда его здоровью. 


На протяжении 25-летней жизни ОМС Тульской области сотрудники  фонда трудятся с пониманием своей миссии - финансирование продолжительности жизни. 
В настоящее время полное название фонда - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тульской области (сокращенное -ТФОМС Тульской области).
На территории Тульской области действует 6 филиалов ТФОМС Тульской области и две страховые медицинские организации.